Základní pojmy
Shereshevsky-Turnerův syndrom (Ulrich-Turner) je genetické onemocnění, které je způsobeno strukturální poruchou nebo úplnou absencí jednoho z pohlavních X chromozomů.
Veškeré informace o osobě jsou uloženy ve vláknech DNA, které se doplňují do chromozomů. Genom zdravého člověka se skládá ze 46 chromozomů, z nichž 44 tvoří 22 párů autosomů, které jsou identické pro mužské i ženské organismy. Poslední, 23. pár chromozomů, určuje, zda je člověk mužský nebo ženský. U žen jsou tyto řetězce DNA označeny jako XX a u mužů XY a karyotyp zdravého člověka jako 46 XX nebo 46 XY. U Shereshevského-Turnerova syndromu je sada chromozomů zaznamenána jako 45X0.
Syndrom dostal své jméno na počest lékařů, kteří tuto chorobu poprvé popsali na počátku 20. století, někdy se této nemoci říká gonadální dysgeneze, což naznačuje hlavní příznak onemocnění. Toto onemocnění je vzácné, podle statistik je syndrom detekován u 1 ze 3 - 5 tisíc novorozenců. Skutečnou prevalenci onemocnění v populaci je však obtížné určit, protože těhotenství ženy, která rodí plod s genetickými vadami, často končí samovolným potratem.
Jediný chromozom X určuje ženské pohlaví dítěte. Ale jediná struktura nukleoproteinů nemůže zajistit normální sexuální vývoj. Kromě toho „vypadnutá“ DNA obsahuje přibližně 5% veškeré genetické informace, dítě s tímto genotypem bude nevyhnutelně mít malformace a narušení práce různých orgánů.
Existuje mnoho genetických syndromů, které jsou doprovázeny nadbytkem chromozomů, což zvyšuje jejich počet. Existuje však pouze jedno onemocnění, při kterém dítě „ztrácí“ genetickou informaci a zůstává životaschopné - Shereshevsky-Turnerův syndrom. S nedostatkem nesexových chromozomů - autosomů je plod odsouzen k smrti kvůli malformacím neslučitelným se životem.
Odrůdy patologie
- nedostatek X chromozomu.
Tato forma je nejzávažnější a nejběžnější variantou (asi 60% případů). Je charakterizována úplnou nepřítomností pohlavního chromozomu, což vede k výraznému klasickému klinickému obrazu. Genetický materiál nestačí k plnému vývoji plodu a počínaje 3 měsícem těhotenství procházejí původně normální vaječníky změnami. Jejich struktura je nahrazena pojivovou tkání, u plodu se vyvíjejí malformace;
- mozaikový tvar.
Tato varianta onemocnění představuje asi 20% z celkového počtu onemocnění. Onemocnění probíhá příznivěji, protože některé buňky mají normální sadu chromozomů, což znamená, že kompenzuje projevy patologie. Vzhled dívek s mozaikovou formou onemocnění může odpovídat klasickým projevům syndromu, i když typické znaky jsou méně výrazné. Hrubé porušení struktury a funkce vnitřních orgánů se objevují méně často, což výrazně usnadňuje průběh onemocnění;
- narušení struktury chromozomu X.
20% pacientů s dědičným syndromem má původně normální sadu chromozomů, ale jeden z nich se vyznačuje vážným porušením struktury molekuly. V takových případech mají ženy příznaky charakteristické pro klasickou formu onemocnění, ale jejich závažnost je mnohem menší.
Literatura popisuje vzácné případy detekce Shereshevského-Turnerova syndromu u mužů. To je způsobeno chromozomálním mozaicismem, kdy jsou v těle přítomny buňky s jinou sadou molekul DNA.
Příčiny nemoci
Předpoklady pro rozvoj syndromu vznikají při tvorbě embrya. Jeden z chromozomů „vypadne“ nebo má abnormální strukturu. Příčiny výskytu chromozomálních onemocnění dosud nebyly dostatečně studovány. Předpokládá se, že vystavení ionizujícímu záření, znečištění životního prostředí, onemocnění rodičů před počatím, užívání léků zvyšuje riziko porodu s patologií. Jsou však popsány situace narození dítěte s genetickým syndromem u absolutně zdravých rodičů, což naznačuje „nehodu“ mutace.
Žádní rodiče si nemohou být stoprocentně jisti, že budou mít naprosto zdravé dítě. Nikdo není imunní proti vzhledu genetické vady, což znamená, že je velmi obtížné této nemoci zabránit. Ve většině případů se děti se syndromem Shereshevsky-Turner rodí rodičům s nekomplikovanou anamnézou.
Někdy se při vyšetřování matek a otců nemocného dítěte objevují známky „gonadální mozaiky“, současné přítomnosti normálních a abnormálních pohlavních buněk. Pokud se vadná gameta podílela na tvorbě embrya, má dítě chromozomální onemocnění.
Studie dokazují, že věk matky neovlivňuje výskyt Shereshevského-Turnerova syndromu u dítěte. Téměř všechny případy onemocnění jsou spojeny se ztrátou otcovských molekul DNA.
Příznaky nemoci
Patologie se obvykle určuje i v porodnici, neonatolog věnuje pozornost charakteristickým příznakům onemocnění a stanoví předběžnou diagnózu. Typičnost klinického obrazu nemoci je spojena s běžnou u všech pacientů „ztracenou“ genetickou informací u dítěte, které bylo v X chromozomu.
Těhotenství žen nosících dítě s genetickou vadou je obvykle obtížné. Vyskytují se časté případy toxikózy, hrozby ukončení těhotenství, předčasný nástup porodu.
Známky genetického syndromu u novorozence
- nízký vzrůst a porodní hmotnost.
I když se dítě narodilo z donoseného těhotenství, jeho fyzický vývoj nesplňuje věkové standardy. Tělesná hmotnost dítěte zřídka překračuje 2 500 g a délka těla je 45 cm. V budoucnu bude rychlost růstu dítěte snížena, dítě špatně přibírá na váze a měsíční přírůstek neodpovídá normě;
- špatná postava.
Končetiny dítěte vypadají nepřiměřeně k tělu a hrudník je široký. Příčinou těchto projevů je patologie vývoje kosterního systému, deformace kostí páteře, hrudní kosti, horizontální uspořádání žeber. U dítěte můžete najít anomálie ve vývoji prstů, zkrácení rukou a aplázii falangů, nehty drobků jsou často zploštělé, deformované. Při zkoumání ústní dutiny lékař upozorňuje na vysoko umístěné „gotické“ patro;
- deformity lokte, kolenních kloubů.
Při pokusu narovnat paži dítěte a položit ji rovnoběžně s tělem si lékař může všimnout zvýšeného úhlu odchylky od podélné osy. Tato patologie se nazývá hallux valgus a projevuje se ve 40% případů. Méně často se zakřivení vyskytuje v kolenních kloubech a výrazně zhoršuje kvalitu života dítěte, dítě se nemůže naučit dlouho chodit;
- otoky nohou a rukou.
Na pozadí zpoždění dítěte ve fyzickém vývoji jsou nápadné edematózní dolní končetiny, méně často horní. Nohy dítěte vypadají baculatě, kůže nad nimi je napnutá, je to způsobeno patologií vývoje lymfatických cév novorozence. Nízký průměr kapilár, které vypouštějí lymfy, vede k porušení odtoku tekutiny a rozvoji edému. S věkem se tento příznak stává výraznějším, dítě tráví více času ve vzpřímené poloze, čímž zvyšuje zátěž cév.
- záhyby na krku.
Jedním z hlavních příznaků, které umožňují podezření na genetický syndrom, je pterygoidní záhyb na krku. Jedná se o membránu kožních buněk, která spojuje oblast za ušima s horní částí zad, trapézovým svalem. Závažnost patologického příznaku může být odlišná, ale ve více než 70% případů je tato vada zjištěna u dítěte. Samotný krk navíc vypadá široký a krátký a vlasová linie dítěte je nízká;
- abnormální uši.
Jedním z častých projevů různých dědičných onemocnění je deformace ušního boltce. Tento příznak není specifický pro Shereshevsky-Turnerův syndrom, ale v kombinaci s dalšími projevy potvrzuje genetickou povahu nemoci. Uši dítěte jsou umístěny níže než u ostatních dětí, vyčnívají a ušnice sama o sobě může být zdeformovaná, nedostatečně rozvinutá;
- sexuální infantilismus.
V raném věku nemusí být patrné žádné známky nedostatečného rozvoje genitálií, i když je téměř vždy pozorována gonadální dysgeneze. Kvůli nedostatku pohlavních hormonů se mění struktura dělohy a vaječníků, ale bez zvláštních vyšetřovacích metod to nelze určit. Změny vnějších pohlavních orgánů se projevují zvětšením klitorisu, užším vstupem do pochvy. Porucha v hormonálním pozadí může být indikována široce umístěnými, hypoplastickými, obrácenými bradavkami, které jsou určeny v 80% případů onemocnění;
- malformace vnitřních orgánů.
Kromě vnějších známek naznačujících přítomnost syndromu u dítěte se onemocnění projevuje porážkou vnitřních orgánů. Dítě má často srdeční a cévní vady, abnormality ve vývoji ledvin, močovodů, gastrointestinálního traktu, někdy se jedná o zrakové a sluchové poruchy dívky;
- obecné příznaky.
Chování dítěte v prvním roce života se také může lišit. Během krmení si matka všimne pomalého sání, dítě může zvracet veškeré jídlo snědené pomocí fontány. Tyto děti jsou náchylné k úzkosti, bezdůvodně brečí. Zaostávání v duševním vývoji se projevuje pozdním zvládnutím řečových dovedností.
Klasickou trojici příznaků popsal Turner v roce 1938, podle amerického lékaře jsou hlavními projevy syndromu nedostatečný vývoj reprodukčního systému, deformace loketních kloubů a pterygoidní řasa na krku.
Projevy nemoci ve vyšším věku
Jak dítě roste, příznaky nemoci se stávají patrnějšími, objevují se nové příznaky nemoci:
- vývojové zpoždění.
Dívky se syndromem Shereshevsky-Turner výrazně zaostávají za svými vrstevníky ve fyzickém vývoji; s věkem je tento rozdíl znatelnější. Tělesná hmotnost dětí s tímto genetickým syndromem také není vysoká. Tyto změny se vysvětlují narušením endokrinního systému dítěte, nedostatkem důležitých hormonů.
Psychický vývoj u většiny pacientů s tímto syndromem netrpí. Někdy dochází k mírnému poklesu kognitivních funkcí, paměti, schopnosti soustředit se, spojeného s nedostatkem hormonů štítné žlázy. Případy významného snížení inteligence, vývoje oligofrenie jsou extrémně vzácné;
- porušení puberty.
Patologie reprodukčního systému se vyskytuje téměř u každého pacienta s tímto genetickým syndromem. Chromozom X jediného pohlaví nemůže zajistit normální vývoj reprodukčních orgánů.
Ovariální patologie se vyskytuje dokonce i v děloze, kdy je gonadální tkáň nahrazena pojivovou tkání. S takovými změnami je ovulace nemožná, ženy se syndromem Shereshevsky-Turner velmi zřídka mají děti. Menstruace se vyskytuje pouze u 5% pacientů a je nepravidelná.
Změny těla, ke kterým dochází u normálních dívek během dospívání, jsou spojeny se zvýšením koncentrace pohlavních hormonů. Pacienti s genetickým syndromem nemají normální pubertu. Anomálie ve vývoji mléčných žláz se projevují mírným nárůstem prsu, porušením tvaru a bledosti bradavek. Růst vlasů je výrazně nevýznamný, někdy se vlasová linie objevuje na místech charakteristických pro muže (paže, horní ret, hrudník). Vnitřní pohlavní orgány: pochva, děloha a vejcovody jsou také nedostatečně vyvinuté;
- hyperpigmentace.
Porušení žláz s vnitřní sekrecí vede ke zvýšení tvorby melaninového pigmentu v kůži. Pacienti se vyznačují výskytem krtků, věkových skvrn, které se obvykle objevují v dětství. Postupem času se jejich počet a velikost může zvyšovat. U některých pacientů dochází k obecnému ztmavnutí kůže, žena vypadá tmavě;
- somatické nemoci.
Malformace vnitřních orgánů vedou k porušení jejich funkce, rozvoji ledvin, kardiovaskulárnímu selhání. Není neobvyklé, že ženy s genetickým syndromem trpí hypertenzí. Možné varianty průběhu onemocnění, které jsou doprovázeny ztrátou sluchu, zrakovým postižením, onemocněním osteoartikulárního aparátu, diabetes mellitus, hypotyreózou. Deformity ušních boltců, zakřivení zubů, kožní řasa na krku jsou považovány za kosmetickou vadu a jsou korigovány pomocí chirurgické léčby.
Diagnostika
Obvykle se syndrom určuje po narození, kdy lékař zaznamená změny vzhledu dítěte charakteristické pro tuto chorobu. Genetik však může tušit možnost onemocnění ještě před těhotenstvím. Diagnostika genetických syndromů by proto měla sestávat z několika fází.
Lékařské a genetické poradenství
Pokud se v rodinách rodičů vyskytly případy narození dítěte s dědičnou patologií, je nutné se během plánování těhotenství poradit s genetikem. Ženy s potraty v anamnéze také spadají do rizikové skupiny pro rozvoj onemocnění, což může naznačovat přítomnost genetické vady plodu, která je neslučitelná se životem. K objasnění genomu rodičů se provádí karyotypizace, při které se zkoumá kvalita a počet chromozomů.
Promítání výzkum
Ultrazvuk a krevní testy pro specifické markery jsou široce používány k diagnostice genetických chorob.
Načasování, ve kterém lékař doporučuje vyšetření, není náhodné. V této době lze zaznamenat specifické příznaky patologie plodu a změny krevního testu. Vyhodnocením výsledků výzkumu komplexně určí lékař další taktiku řízení těhotné ženy.
Invazivní metody
S vysokým rizikem porodu dítěte s patologií se ženě doporučuje podstoupit takové studie, jako je amniocentéza, kordocentéza a choriová biopsie. Pomocí těchto metod je možné získat genetický materiál od dítěte a přesně určit jeho karyotyp.
I když jsou tyto metody spolehlivé v 99% případů, jejich použití je omezené kvůli riziku komplikací - ukončení těhotenství, které se vyskytuje u 1% pacientek.
Průzkum dítě po narození
Diagnóza onemocnění po narození dítěte zahrnuje:
- sbírka anamnézy.
Při rozhovoru s rodiči lékař objasňuje, zda v rodině byly případy dědičných onemocnění, jaké faktory ovlivnily průběh těhotenství. Ale tyto příznaky nejsou konkrétní, nemocné dítě se může narodit absolutně zdravým rodičům;
- inspekce.
Charakteristické příznaky onemocnění lze zjistit již v prvních minutách života dítěte. K tomu dochází v klasickém průběhu onemocnění, kdy diagnóza onemocnění není obtížná. V případě mozaikové formy syndromu nejsou vnější projevy příliš výrazné, často problémy dívky vznikají během puberty;
- karyotypizace.
Cytologická studie struktury a počtu chromozomů pomůže potvrdit podezření lékaře.Metoda je jednoduchá (stačí provést krevní test) a její spolehlivost je velmi vysoká. Karyotyp dítěte, zaznamenaný jako 45X0, hovoří o Shereshevského-Turnerově syndromu u dítěte;
- laboratorní a instrumentální metody.
Tyto studie pomohou odhalit patologii vnitřních orgánů, včas si všimnout porušení jejich funkce. Doporučuje se komplexně vyšetřit dítě, provést ultrazvuk, EKG, rentgen kostí nohou a rukou, páteře, testy krve a moči;
- konzultace s odborníky.
Po narození dítěte pomůže genetik potvrdit diagnózu. V budoucnu, v závislosti na klinických projevech onemocnění, bude dítě pravděpodobně muset konzultovat kardiologa, nefrologa, gynekologa, chirurga, traumatologa, endokrinologa a dalších odborníků.
Léčba
Terapie syndromu je zaměřena na obnovení funkce postižených orgánů, stimulaci růstu dítěte a sexuální vývoj. Děti s genetickým onemocněním dostávají nespecifickou léčbu, která pomáhá urychlit tempo fyzického vývoje - masáže, gymnastika, léčba vitamíny, správná výživa.
V předškolním věku, kdy se rychlost vývoje dívky snižuje, předepisuje endokrinolog injekce růstového hormonu - somatotropinu. Denní subkutánní injekce léku pomáhají urychlit růst dítěte, zvyšují konečnou výšku pacienta na 150 - 155 cm, růstový hormon se obvykle předepisuje v kombinované terapii s anabolickými hormony. Léky jako oxandrolon mohou vašemu dítěti pomoci získat svalovou hmotu.
Během puberty se doporučuje používat estrogenovou substituční terapii. Pod vlivem těchto hormonů dochází k tvorbě sekundárních sexuálních charakteristik, růstu dělohy a mléčných žláz. Může se objevit menstruace, ale plodnost u žen s genetickým syndromem je drasticky snížena kvůli hrubým změnám ve vaječnících.
Objem a trvání hormonální terapie určuje pouze endokrinolog. Nevhodná léčba může zhoršit hormonální nerovnováhu dítěte.
Nemoci vnitřních orgánů, které doprovázejí projevy syndromu, se léčí individuálně. V případě závažných vad je často nutná chirurgická léčba, dlouhodobé dispenzární sledování zdraví dítěte mnoha odborníky.
V poslední době se metoda IVF stává stále populárnější, pomocí níž se oplodněné vajíčko přenáší do dělohy ženy se syndromem Shereshevsky-Turner. Pro tyto účely je oocyt dárce vhodnější než vajíčko od nemocné ženy, protože stále existuje vysoké riziko vzniku malformací plodu.
Předpověď a prevence
Při absenci závažných malformací žijí ženy s genetickým syndromem dlouhý život, vytvářejí rodiny a dostatečně se socializují. Na kvalitu života má velký vliv také adekvátnost léčby, která může výrazně zmírnit příznaky onemocnění.
Preventivní opatření zahrnují lékařské a genetické poradenství rodinám, které jsou ohroženy rozvojem dědičné patologie, vyšetření ženy během těhotenství.
Závěry
Genetická onemocnění jsou vzácná, ale jejich rysem je kombinace patologie různých orgánů a systémů, charakteristické vnější projevy. Existuje mnoho důvodů pro vznik mutací v genotypu a není vždy možné najít faktor, který ovlivnil výskyt abnormalit u dítěte. Žádná rodina není v bezpečí před výskytem dítěte s genetickou vadou.
Rodiče dítěte se syndromem Shereshevsky-Turner musí pochopit, že správná a včasná zahájená léčba významně zlepšuje kvalitu života dítěte a snižuje závažnost hlavních příznaků. Obecně platí, že prognóza tohoto onemocnění je příznivá, děti s genetickým poškozením se mohou ve společnosti socializovat, získat vyšší vzdělání a žít dlouhý život.
